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摘要:
脆弱型骨盆骨折(fragility fracture of the pelvis)與髖部骨折有相似的一年內死亡率、發生併發症比率及高的功能退化比例，但其獲得的關注較為不足，X光影像表現也常較為隱晦，有晚期診斷或忽略診斷之可能，常見症狀為腹股溝、骨盆或髂薦關節周邊疼痛，致臥床或移動轉位困難，無顯影劑之骨盆電腦斷層可協助診斷，經初步及每5-7天反覆之骨折穩定度評估，適當止痛後仍無法早期移動者、或骨折型態屬於不穩定者，以微創為原則之手術治療可幫助患者早期活動，減少相關併發症及失能。這類患者之骨質密度檢查也常是骨質疏鬆或骨量不足狀態，但本國健保給付規定並未直接涵蓋骨盆骨折，後續骨鬆治療的涵蓋度可能因患者經濟考量而較為不足。副甲狀腺素製劑有報告可以加速脆弱型骨盆骨折癒合，但仍需更多證據支持其常規使用。
世界各已開發國家脆弱型骨盆骨折的發生率都有增加或高發生率的報告，例如芬蘭自1970年至1997年發生率從73/十萬人每年增加到364/十萬人每年，美國自1993至2010發生率上升了24%，德國2008-2011的每年發生率為每年每十萬人224次，男女比約1:3，同族群一年內死亡率約21%[1, 2]，發生率的增加可部分歸因於社會的人口高齡化及診斷技術的進步，而研究結果亦顯示了脆弱型骨盆骨折有與髖部骨折類似的高發生率和高的一年內死亡率。
脆弱型骨盆骨折和其他脆弱型骨折一樣有低能量的致傷機轉，甚至有時無法偵測到患者的受傷病史。一旦發生，患者經常有嚴重之骨盆周邊、腹股溝周邊及髂薦關節周邊疼痛，導致活動困難、翻身轉位不易或者只能臥床之狀態。如其骨折為不穩定之型態或者患者需要數周甚至更久之時間才能增加活動，其併發症風險會上升，並伴隨高的功能退化比例，若只有保守治療，有報告指出骨盆骨折前77%患者有自主生活能力，但在經過非手術治療且平均追蹤34個月後，20%患者死亡，剩餘患者中66%患者喪失自主生活能力，全然保守治療的結果是差的，另也發現有高的共病症比率、高的骨鬆診斷率、高比例有過去骨折病史、低的血中維他命D濃度及低的骨鬆治療比率[3]。另一方面雖然有許多報告顯示手術治療可促進早期活動、減少併發症及死亡率，但也有少數文獻顯示有無手術不影響生活品質或中長期功能之報告，目前並無大型隨機分派試驗，有對照組的報告也僅為少數[4]，且骨盆骨折型態多樣，手術方式選擇亦多，選擇可接受麻醉手術患者也存在一定地選擇偏誤，仍需進一步研究才能像髖部骨折一樣支持廣泛地手術治療。順帶一提的是，老人的髖臼(acetabular)骨折雖然也是發生在骨盆處，但其為關節內骨折，骨科治療準則與關節外的骨盆骨折不同，現英國正在進行大規模的隨機分派試驗(AceFIT)比較早期手術復位固定、早期手術復位固定合併人工關節置換以及早期非手術治療之治療效果。
在懷疑患者有脆弱型骨盆骨折時，平面x光可照Pelvis AP, inlet及outlet view，必要時可安排電腦斷層檢查及3D重組[5]。因骨盆構造較為複雜，骨盆環狀穩定構造中，骨折時經常不只有一處骨折，於恥骨(pubis)附近的骨折是較易偵測的，但常有不明顯的骨折藏在薦椎翼(sacral ala)或髂骨(ilium)，特別是患者活動會伴隨有薦髂關節後側或臀部疼痛時更要懷疑。
治療脆弱型骨盆骨折患者需要許多專科知識及團隊合作，因為除骨鬆評估及骨盆骨折外，患者也常有許多共病症和不同的骨折前生活型態。在骨折發生後，足夠且安全的止痛、控制內科疾病及身體條件盡量最佳化是必須的，可由熟悉骨盆骨折治療的骨科醫師藉由理學檢查及影像評估骨折型態是否穩定，若屬於穩定的骨折型態，患者可先嘗試保守治療，適當止痛後可照會物理治療師協助患者早期活動，但建議初期每5-7天評估一次，無法早期活動者或者骨折位移增加轉變為不穩定型態者需考慮手術治療。如果初期的骨折即屬於不穩定型態者更需要積極考慮手術治療，患者身體狀況能接受麻醉是提供手術治療的前提，手術盡量遵循微創原則，目的在提供骨折穩定度並加速恢復，促進患者早期活動[2, 5]。
不論有無手術治療，如果患者有骨質疏鬆或骨量不足之狀況，有隨機分派試驗及其他小型研究顯示使用副甲狀腺素製劑治療可同時促進骨折癒合[6, 7]。雖然這些患者可能高達75%有骨質疏鬆[3]，我國健保制度並未將脆弱型骨盆骨折納入健保給付範圍，致使部分患者治療費用負擔上升，可能降低其骨鬆治療的普及率，考量我國社會快速高齡化及其他先進國家的發生率，可能反而導致後續醫療支出增加，需後續之成本-效益分析進一步研究。
以下分享三個案例，分享保守治療及手術治療的過程(臨床影像分享獲患者或家屬同意)。
案例一: 88歲女性一周前跌倒後右腹股溝及右髖疼痛，勉強能轉位至輪椅，過去病史有心衰竭、肝硬化及失智，初次x光檢查骨折並不明顯，如圖一。
圖一: 骨折處不明顯，正面照白色箭頭所指處與對側相比隱約可見一處骨折。
隔週複診疼痛略改善，電腦斷層顯示至少有兩處骨折(圖二、三)，骨密度檢測顯示骨質疏鬆，抽血檢查及過去病史無禁忌症，討論後持續保守治療及使用teriparatide，並提醒注意有無疼痛突然加劇致嚴重影響活動之狀況。
圖二、三: 白色圓圈處標出至少有兩處骨折。
跌倒8週後影像顯示骨折持續位移，並於下恥骨枝出現一處新的位移性骨折(圖四)。但患者症狀改善，經物理治療師指導可持拐杖行走。
圖四: 箭頭顯示持續位移之骨折，圓圈標出新位移骨折處。
跌倒近三個月後，影像顯示骨痂(callus)形成，骨折接近癒合或已癒合(圖五)，患者不需拐杖可獨自行走，此時改以抗骨吸收藥物持續治療骨鬆。但電訪家屬得知患者不幸於骨折五個月後因其他身體因素死亡。
圖五
案例二: 94歲女性，長期抽菸(家人雖持續阻止)且有慢性阻塞性肺病及骨質疏鬆(未治療)，兩週前跌倒後即因左側腹股溝及左臀嚴重疼痛，多數時間均臥床難以下床活動，來求診時其骨折型態經評估為不穩定型(圖六)，但有機會以微創手術穩定骨折來促進早期活動，避免失能，建議患者及家屬考慮接受麻醉評估決定患者是否能接受麻醉及手術治療，但家屬以年紀太大為由選擇先以非手術治療。
圖六: 由左至右分別是Pelvis AP view, inlet view, outlet view，顯示左側骨盆有移位之不穩定型骨折。
患者於骨折一個月後仍持續有嚴重疼痛及維持臥床狀態，於返診時同意接受麻醉評估，安排之電腦斷層(圖七)亦顯示左側骨盆骨折為不穩定型骨折(脆弱型骨盆骨折分型第三型)[5]，經術前評估後安排手術，手術時間約一小時，隔日有短暫譫妄，之後恢復良好，術後X光影像如圖八，術後照會物理治療師協助復健及轉位訓練，第五天可坐起維持一小時，當天家人協助轉位至輪椅影像如圖九。因等待PAC計畫接手醫院之床位，於術後第十天出院。後續將於門診討論骨鬆治療。
圖七: 案例二電腦斷層3D重組影像。
圖八: 由左至右為術後之AP, inlet, outlet view。
圖九: 患者術後第五天轉位至輪椅之影像。
案例三: 71歲女性，無過去病史，某日早晨起床發現翻身或嘗試坐起時，雙側臀部和左側腹股溝附近都會有嚴重的疼痛，無法下床活動，患者前一晚還能行走。過去三個月曾有兩次跌倒，但除輕微臀部及腹股溝疼痛外未影響日常生活。初始於友院住院檢查，一週後轉診至本院急診，X光顯示左側恥骨聯合附近骨折及左側半邊骨盆內旋移位(圖十)。他院電腦斷層顯示雙側薦椎翼(sacral alae)、第二節薦椎骨折及左側恥骨骨折，骨盆後側之骨折型態為H型脊椎骨盆分離(H-shaped spinopelvic dissociation，圖十一)。
圖十
圖十一: 友院3D電腦斷層重組影響顯示雙側薦椎翼、左側恥骨骨折(箭號)及橫向之第二節薦椎骨折(圓圈)，發生於薦椎之骨折為H型脊椎骨盆分離。
經討論後選擇雙側髂薦螺釘(iliosacral screw)及骨盆前方皮下內固定(Anterior subcutaneous pelvic internal fixation)，術後X光如圖十二，患者出院後由家人接往高雄照顧，當時有請託高醫陳崇桓教授治療患者及復健，患者恢復良好，特此致謝!患者於術後半年返回北部，患者對於可住回4樓之公寓住家感到十分開心，返診時行走之影像如圖十三。後因患者對於皮下內固定持續有刺激感，判斷骨癒合後行前側內固定物移除手術，骨釘移除手術當天可下床行走，目前於門診持續追縱並已接受第二年之骨鬆治療。
圖十二: 由左至右為術後骨盆之AP, inlet及outlet view。
圖十三: 術後半年患者於診間行走之影像
結語:
脆弱型骨盆骨折有與髖部骨折類似的一年內死亡率、高的併發症及失能比例，早期活動可減少失能及相關併發症，需要時可照會或轉介熟悉骨盆骨折治療之骨科醫師協助評估患者是否適合以手術治療促進早期活動。
Author contact Info: 017604@ntuh.gov.tw
Reference:
1. Andrich, S., et al., Excess Mortality After Pelvic Fractures Among Older People. J Bone Miner Res, 2017. 32(9): p. 1789-1801.
2. Oberkircher, L., et al., Osteoporotic Pelvic Fractures. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115(5): p. 70-80.
3. Maier, G.S., et al., Risk factors for pelvic insufficiency fractures and outcome after conservative therapy. Arch Gerontol Geriatr, 2016. 67: p. 80-5.
4. Booth, A., et al., Effectiveness of surgical fixation for lateral compression type one (LC-1) fragility fractures of the pelvis: a systematic review. BMJ Open, 2019. 9(5): p. e024737.
5. Rommens, P.M., D. Wagner, and A. Hofmann, Fragility Fractures of the Pelvis. JBJS Rev, 2017. 5(3).
6. Peichl, P., et al., Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93(17): p. 1583-7.
7. Suhm, N., et al., Low acceptance of osteoanabolic therapy with parathyroid hormone in patients with fragility fracture of the pelvis in routine clinical practice: a retrospective observational cohort study. Arch Orthop Trauma Surg, 2020. 140(3): p. 321-329.
（作者：骨科部主治醫師 李嘉哲, 曾子豪, 博紹懷, 楊榮森 ）
（版權所有---台大醫院骨科部）
備註: 本文編修版本刊登於2020年4月骨質疏鬆症學會會刊